Den Mitgliedern von Krankenkassen stehen Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung oder Einschränkung zu. Die Genehmigung von Hilfsmitteln obliegt den Kranken- und Pflegekassen. Als Grundlage für die Genehmigung von Hilfsmitteln fordert die Kasse ein Rezept des behandelnden Arztes und den Kostenvoranschlag eines Leistungserbringers (z.B. Sanitätshaus). Bei kleineren Hilfsmitteln entscheiden die Sachbearbeiter auf Basis der Aktenlage direkt. Bei teureren Hilfsmitteln wird ein Gutachten z.B. des MDK zur Entscheidung herangezogen. Die Entscheidung über die Genehmigung fällt aber immer die Kasse bzw. der/die Sachbearbeiter/in.
Sollte die Krankenkasse die Genehmigung eines Hilfsmittels irrtümlich verweigern, können Sie als Kassenmitglied den Genehmigungsantrag in einen Antrag auf Kostenerstattung (§13 SGB V Absatz 3) umwandeln.
Diese Umwandlung ist möglich, wenn Sie die schriftliche Ablehnung haben und diese Ihnen eine unaufschiebbare Leistung verweigert. Eine Leistung ist dann unaufschiebbar, wenn ohne das Hilfsmittel:
- Ihre Gesundheit weiterhin abimmt oder dies sehr wahrscheinlich ist
- Sie nicht ausreichend mobilisiert werden können
- Sie nicht so selbstständig sind, wie Sie sein könnten (z.B. wenn der Toilettengang nur mit diesem Hilfsmittel selbstbestimmt und ohne die Pflegenden möglich ist) – Ausgleich einer Behinderung / Einschränkung nach §33 SGB V
- die Belastung der Pflegenden zu stark oder stärker wird als bisher.
Damit die Umwandlung formal fehlerfrei ist, ist es in der Regel sinnvoll, dafür einen Fachanwalt zu Rate zu ziehen. Lesen Sie auch, was sonst möglich ist, wenn die Krankenkasse die Genehmigung von Hilfsmitteln ablehnt.
