Genehmigung von Hilfsmitteln

Den Mitgliedern von Krankenkassen stehen Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung oder Einschränkung zu. Die Genehmigung von Hilfsmitteln obliegt den Kranken- und Pflegekassen. Als Grundlage für die Hilfsmittelgenehmigung fordert die Kasse ein Rezept des behandelnden Arztes und den Kostenvorschlag eines Leistungserbringers (z.B. Sanitätshaus). Bei kleineren Hilfsmitteln entscheiden die Sachbearbeiter auf Basis der Aktenlage direkt. Bei kostenintensiveren Hilfsmitteln wird ein Gutachten z.B. des MDK zur Entscheidung herangezogen. Die Entscheidung über die Genehmigung wird aber immer von der Kasse, bzw. dem Sachbearbeiter in der Krankenkasse, gefällt deren Mitglied man ist.

Sollte eine Krankenkasse irrtümlich die Genehmigung eines Hilfsmittels verweigern kann das Kassenmitglied den Genehmigungsantrag wandeln in einen Antrag auf Kostenerstattung (§13 SGB V Absatz 3).

Diese Wandlung kann durchgeführt werden, wenn die schriftliche Ablehnung vorliegt und durch die Verweigerung des Hilfsmittels eine unaufschiebbare Leistung verweigert wird. Unter einer unaufschiebbaren Leistung versteht man, wenn durch das Fehlen des Hilfsmittels:

  • eine weitere Schwächung der Gesundheit des Kassenmitgliedes zu erwarten ist
  • eine mögliche, ausreichende Mobilisation des Kassenmitgliedes nicht durchgeführt werden kann
  • die Selbstständigkeit des Kassenmitgliedes nicht in ausreichender Form gewährleistet ist, (z.B. Wenn der Toilettengang mit dem Hilfsmittel selbstbestimmt, unabhängig von Unterstützung des Pflegenden Umfeld durchführbar ist) – Ausgleich einer Behinderung / Einschränkung nach §33 SGB V
  • eine Überbelastung des pflegenden Umfeldes entsteht bzw. steigt.

Um dieses Vorgehen formal fehlerfrei durchzuführen ist es in der Regel sinnvoll diesen Wandel mit einem Fachanwalt abzustimmen.

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